Formulaires nouveau patient

Bienvenue à la section de « Formulaires Nouveau Patient » sécurisés. Pour les nouveaux patients, c'est une excellente ressource en ligne qui vous permet, dans le confort de votre maison ou au travail, de remplir tous les formulaires avant votre rendez-vous. Lorsque vous arrivez à la clinique pour le rendez-vous,  nous allons vous faire signer et les dater.  Cela nous permet de vous servir plus rapidement et plus efficacement.

Dans ce processus, étape par étape on va vous demander de compléter ces 3 formulaires: Formulaire confidentielAntécédents dentairesAntécédents médicaux

Une fois que chaque les formulaires sont remplis, ne pas oublier d'appuyer sur le bouton Soumettre au bas de la page, vos informations seront automatiquement envoyées à nous.

Formulaire confidentiel

Informations Générales

Genre
Date de naissance
Prénom
Nom
Adresse courriel
Adresse
Ville
Code postale
Tél. cell
Tél. maison
Tél. travail
Peut-on appeler au travail?
Quelle est la meilleure façon de vous contacter?

AUTRE INFORMATION

État civil
Moins de 18 ans

PERSONNE À APPELER EN CAS D'URGENCE

Nom au complet
Lien
Tél. travail
Tél. maison

Notre sondage

Qui peut-on remercier de vous avoir envoyé ici?

Antécédents dentaires

Information Personel

Dernier examen dentaire
Vous vous faites nettoyer les dents tous les combien?
Quelle est la raison de votre consultation?

Répondez à ce sujet

OuiNon
1. Vous êtes insatisfait de l'aspect de vos dents
2. Expériences dentaires défavorables
3. Peurs dentaires
4. Inefficacité de l'anesthésique dentaire ou réactions indésirables à celui-ci
5. Traitement orthodontique (broches)
6. Traitement périodontique (des gencives)
7. Saignement des gencives
8. Vous évitez de vous brosser une partie de la bouche
9. Sensibilité d'une partie de la bouche au chaud ou au froid
10. Mal de dents
11. Sensation de brûlure dans la bouche
12. Difficulté à avaler
13. Goût ou odeur désagréable dans la bouche
14. Sécheresse de la bouche, de la gorge ou des yeux
15. Trouble de la mâchoire (articulation temporo-mandibulaire)
16. Difficulté à ouvrir grand la bouche
17. Raideur des muscles du cou
18. Conscience des dents ou des mâchoires au réveil
19. Maux de tête dus à la tension nerveuse
20. Serrement ou grincement des dents
21. Craquement ou claquement de la mâchoire
22. Perte de dents
23. Transpiration ou tremblement intense pendant un examen
24. Peur des gens ou des lieux inconnus

RENSEIGNEMENTS SUR LES PROTHÈSES DENTAIRES

Si vous portez une prothèse dentaire partielle ou complète, remplissez ce qui suit :
OuiNon 
A-t-on regarni votre prothèse actuelle? Quand?
Votre prothèse actuelle pose-t-elle un problème? Lequel?
Êtes-vous satisfait de son aspect?
Êtes-vous satisfait de son confort?
Êtes-vous satisfait de son aptitude à la mastication?
S'il vous plaît énumérer toutes les chirurgies, antécédents médicaux, ou des médicaments que vous prenez
Quand avez-vous eu votre première prothèse partielle ou complète?
Depuis quand portez-vous votre prothèse actuelle?

Antécédents médicaux

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

Nom du médecin
Raison de votre dernière visite médicale
À votre avis, quel est votre état de santé en général?

AVEZ-VOUS DÉJÀ EU CE QUI SUIT

Oui Non     Oui Non
1. Hospitalisation (pour maladie ou blessure)   26. Arthrite
2. Réaction allergique à ce qui suit   27. Glaucome
  Aspirine, ibuprofène, acétaminophène
Pénicilline
Erythromycine
Tétracycline
Codéine
Anesthésique local
Fluor
Métaux (or, acier inoxydable)
Latex
Autres médicaments
      28. Verres de contact
      29. Blessures à la tête ou au cou
      30. Épilepsie, convulsions (crises)
      31. Infections virales ou boutons de fièvre
      32. Grosseurs ou enflures dans la bouche
      33. Urticaire, éruptions, rhume des foins
      34. Maladie vénérienne
      35. Hépatite
      36. Infection à VIH ou SIDA
      37. Tumeur, grosseur anormale
3. Trouble cardiaque   38. Radiothérapie
4. Souffle cardiaque   39. Chimiothérapie
5. Rhumatisme articulaire aigu   40. Troubles émotionnels
6. Scarlatine   41. Traitement psychiatrique
7. Hypertension artérielle   42. Médicament antidépresseur
8. Hypotension artérielle   43. Dépendance à l'alcool ou à une drogue
9. Attaque d'apoplexie   Êtes vous?
10. Prothèse valvulaire ou articulaire   44. Sous traitement pour une maladie
11. Anémie ou autre trouble sanguin   45. Dans un état de santé différent
12. Saignement prolongé (après une coupure)   46. Souvent épuisé ou fatigué
13. Emphysème   47. Sujet à des maux de tête fréquents
14. Tuberculose   48. Un gros fumeur (1 paquet ou plus par jour)
15. Asthme   49. Considéré comme susceptible
16. Sinusite   50. Souvent malheureux ou déprimé
17. Maladie des reins   51. Facilement vexé ou irrité
18. Maladie du foie   52. FEMME - sous pilule contraceptive
19. Jaunisse   53. FEMME - enceinte
20. Maladie de la thyroïde ou des parathyroïdes   54. HOMME - atteint d'un trouble de la prostate
21. Insuffisance hormonale        
22. Hypercholestérolémie        
23. Diabète        
24. Ulcère gastrique ou duodénal        
25. Troubles digestifs        

Si vous suivez un traitement ou que vous allez subir une opération ou suivre un traitement sous peu

Si vous avez pris des médicaments, des compléments à base de plantes ou des vitamines au cours des deux dernières années, précisez (et, s'ils vous ont été prescrits par votre médecin, apportez-en la liste)